INTRODUZIONE
Lo studio condotto presso una struttura sanitaria pubblica ha avuto come obiettivo l’analisi e l’individuazione dei rischi caratterizzanti il processo di erogazione del servizio radiologico.
Per ottenere quanto prefissato dal progetto, si è deciso di utilizzare la metodologia FMEA (Failure Mode and Effects Analysis), considerando quanto suggerito da un ente di certificazione americana più importante ed autorevole in ambito sanitario qual è la Joint Commission Accreditation Healthcare Organization. La JCAHO suggerisce l’utilizzo di tale strumento per analizzare i processi ed individuare quali potrebbero essere le criticità ed i pericoli da essi derivanti.
La stessa norma UNI ISO EN 9004 evidenzia come sia utilizzabile per ridurre i possibili rischi e conseguentemente prevenire le perdite per l’azienda, siano esse dovute ad uno spreco di risorse o legate a risarcimenti per danni procurati ad operatori o pazienti.
La scelta di utilizzare la metodologia FMEA, di origine tipicamente industriale, e la definizione fornita dal Ministero della Salute, nel Glossario pubblicato nel Luglio 2006, di rischio quale condizione o evento potenziale che può modificare l’esito atteso del processo, ha portato ad estendere il significato di rischio, identificandolo non solo come danno puramente clinico, ossia un peggioramento delle condizioni fisiche del paziente.
Nell’analisi svolta, infatti, con il termine rischio o malfunzionamento si è identificato ogni possibile allontanamento del processo da quello che dovrebbe essere il suo svolgimento come pianificato dai dirigenti dell’azienda e del reparto. Questa divergenza può manifestarsi in vari modi, ad esempio una non corrispondenza dell’output del processo da quelle che sono le esigenze o necessità del paziente, un utilizzo inefficiente delle risorse necessarie ad ottenere l’output, un’erogazione del servizio con parametri non adeguati o diversi da quelli stabiliti durante la sua ideazione.
Le indicazioni ottenute dall’applicazione della metodologia FMEA sono significative e assumono oggettività quando la valutazione dei rischi è integrata e supportata da altre analisi utilizzate comunemente in ambito produttivo.
QUALITÀ NEI SERIVIZI
In un mercato dove i concorrenti possono entrare liberamente, le aziende che riescono ad ottenere vantaggi competitivi sono quelle che nel lungo periodo riusciranno a rimanere nel mercato e ad ottenere i maggiori introiti economici.
In aggiunta alla ricerca di una maggiore competitività legata al prodotto o al processo, ai giorni nostri, le aziende si stanno orientando ad ottenere un vantaggio grazie alla qualità del servizio o prodotto offerto e alla continua riduzione dei costi con l’introduzione nella gestione dei processi. Con quest’approccio, le aziende cercano di garantirsi una quota di mercato costituito da clienti fedeli e soddisfatti, da incrementare sottraendone ai concorrenti e attirandone altri potenziali da altri settori.
La Norma UNI EN ISO 9000:2000, che utilizzata ai fini della certificazione per il Sistema di Gestione, con il termine Qualità intende “l’insieme delle caratteristiche e degli attributi di un’entità materiale o immateriale (prodotto o servizio) che le conferiscono la capacità di soddisfare le esigenze, espresse o implicite, associate ai processi di produzione/fornitura e utilizzo/fruizione dell’entità medesima”.
Nel settore dei servizi in generale, ed a maggior ragione in settori come quello sanitario, dove non vi è pressione per l’ottenimento di vantaggi competitivi in quanto non vi sono competitor, la qualità, e con essa la corrispondenza alle esigenze o specifiche del cliente, non sempre è considerata e non costituisce uno spunto in ambito di miglioramento. In questi settori, è comune pensare che, raggiunto un livello prestazionale per cui l’output del processo è efficace, l’azienda o la struttura considerata abbia centrato il proprio obiettivo. Non sempre sono considerati l’efficienza del processo e le possibilità date dall’orientamento al miglioramento continuo.
Quest’aspetto, sottolineato spesso in letteratura, pone l’accento su come “Nothing Wrong” non coincida esattamente con “Anything Right”, portando tale differenza di pensiero come aspetto che caratterizza i Sistemi di Gestione per la Qualità moderni da quelli tradizionali, e che è riscontrabile anche in ambito sanitario.
Inoltre, per comprendere meglio quale sia l’importanza della qualità anche in mercati legati ai servizi, può bastare che, come evidenziano alcuni dati statistici raccolti negli anni passati, i guasti o i malfunzionamenti legati ad un processo di erogazione del servizio impattano sui costi delle aziende che operano in questo specifico settore per una percentuale considerevole, che parte dal trenta per arrivare, in alcuni casi, fino all’ottanta per cento, sui costi totali sostenuti dall’impresa stessa.
Ulteriore motivo per l’applicazione di strumenti di analisi utilizzati tipicamente in ambienti produttivi anche nel settore dei servizi, quali banche, ristoranti, compagnie di viaggio o in ambito sanitario, è rappresentato dalla continua crescita che sta caratterizzando questo mercato negli ultimi anni, in rapporto al totale nazionale e mondiale, quindi al conseguente bacino in cui quest’approccio di analisi può trovare applicazione.
ANALISI DEI CLIENTI
Il successo di una qualsiasi azienda, indistintamente dal settore di appartenenza o dal mercato in cui opera, deriva dal livello di soddisfazione che contraddistingue i propri clienti, dal momento in cui questi beneficiano dell’output del processo.
Per questo motivo una corretta analisi di miglioramento, sia essa volta a ridurre i rischi, obiettivo specifico del lavoro proposto, sia essa focalizzata alla riduzione dei costi, all’aumento dei margini di guadagno o della propria quota di mercato, fini ultimi di ogni organizzazione, deve essere in primo luogo orientata al cliente per cui il prodotto/servizio è stato pensato e realizzato. La correlazione tra i risultati di mercato attesi ed i clienti, pazienti, compratori, beneficiari del prodotto/processo, è molto rilevante. Senza clienti è impossibile per qualsiasi business sostenersi.
Coerentemente a questa scelta, sono state valutate le caratteristiche ritenute critiche per la soddisfazione dei pazienti del servizio radiologico. Individuate le necessità esplicite dei pazienti, sono state valutate quelle implicite, ossia quelle senza le quali il servizio non avrebbe senso fosse erogato.
Allo stesso modo sono state individuate le necessità degli operatori, rilevando in reparto quali siano le esigenze più sentite e rilevanti.
Dopo aver appreso come il processo dovrebbe essere per i suoi customer, si è realizzata la mappatura del processo avvalendosi di strumenti molto utilizzati nelle aziende operanti nel settore secondario, tipicamente manifatturiere.
In questo modo si è analizzato il processo da un duplice punto di vista: quello del paziente-operatore, e quello specifico del flusso di lavoro.
Questi due distinti studi sono stati poi analizzati congiuntamente per evidenziare quali tra le attività descritte nella mappatura del processo, fossero le più critiche per ottenere un elevato livello di soddisfazione del cliente.
Tale correlazione è stata possibile utilizzando lo strumento Quality Function Deployment (QFD). Inserendo le necessità del cliente, con le proprie criticità, nelle righe, e le caratteristiche di processo, nelle colonne, la matrice permette di evidenziare quali siano le attività più critiche nella realtà analizzata per soddisfare le esigenze, implicite ed esplicite, dei clienti.
Per quanto detto finora, la prima fase realizzata nell’analisi è sicuramente l’individuazione dei clienti del servizio/prodotto. In questa categoria, nel caso specifico sanitario, rientra il paziente che ha la necessità di usufruire del servizio erogato, sia esso esterno o interno, ossia un ricoverato in un qualsiasi reparto di degenza della struttura sanitaria. Inoltre nei possibili customer o, per meglio chiarire tale concetto, come possibili beneficiari del processo, vanno inclusi i reparti che richiedono un particolare esame, gli operatori che lavorano all’interno del reparto radiologico, o ancora i medici curanti che prescrivono l’esecuzione dell’esame.
Determinati quali siano i beneficiari, il secondo passo che deve essere eseguito nell’analisi di un processo è la raccolta della voce dei clienti, definita in letteratura Voice of Customer (VOC), che si sono identificati. La voce del cliente include bisogni, necessità, preferenze e consuetudini del cliente stesso.
L’analisi e l’individuazione delle VOCs, sviluppate sulla base dei dati raccolti, hanno la finalità di identificare quali siano le necessità e le relative criticità per il cliente (CTCs), in altre parole devono essere identificate quelle caratteristiche critiche per il cliente, che impattano fortemente sulla sua soddisfazione. L’individuazione delle attività più critiche permette di orientare l’analisi di miglioramento sugli aspetti più importanti per il cliente e di conseguenza incrementare significativamente la soddisfazione del paziente a parità di risorse impiegate.
Riferendosi al modello di Kano, le caratteristiche/bisogni/necessità del cliente possono essere suddivise in due principali tipologie: le esigenze implicite (Expected) e quelle esplicite (Revelaed). A questa prima distinzione, è aggiunta una terza tipologia di caratteristiche definite come inaspettate (Exciting), la cui individuazione richiede un’analisi che va all’esterno del settore nel quale opera l’azienda oggetto dello studio. Proprio questo motivo rende le necessità inaspettate le più difficili da individuare.
Per individuare e considerare i bisogni espliciti, ossia quelle caratteristiche che possono essere ricavate direttamente attraverso indagini, questionari o segnalazioni provenienti dal cliente, l’Azienda, nell’ambito del progetto di Accreditamento e Certificazione, ha costituito l’Ufficio Rapporti con il Pubblico (URP).
Nella specifica realtà, l’U.O. radiologica mette a disposizione dei propri pazienti un questionario che copre tutte le fasi del processo radiologico che prevedono un contatto diretto col paziente (prenotazione, accesso al servizio, esecuzione esame, ritiro referti).
Per ogni fase, inoltre, sono state individuate alcune caratteristiche principali. Il questionario richiede di segnalare sia l’importanza sia si attribuisce alle fasi, sia il livello di soddisfazione relativa ad ogni specifica caratteristica.
Sfruttando le informazioni messe a disposizione da questa modalità di indagine, il metodo utilizzato nell’analisi svolta ha considerato sia l’importanza della singola fase che compone il processo, sia il livello di soddisfazione raggiunto per le caratteristiche contraddistinguenti la fase, così da sfruttare tutte le indicazioni fornite dal paziente nella compilazione del questionario.
Individuati due indici rappresentanti questi differenti aspetti, è stato possibile attribuire un valore di Criticità (IC) ad ogni caratteristica. Nell’analisi proposta, tale indice è dato dal rapporto tra l’Indice di Importanza (I) e l’Indice di Soddisfazione (S):
IC = I / S
In questo modo è stata correlata l’importanza assegnata alla fase, alla soddisfazione comunicata dal paziente per le caratteristiche del processo.
Sulla base di quanto ottenuto, utilizzando un grafico a barre (Figura 1) in cui sono confrontati i valori dell’Indice di Criticità (IC) rappresentanti ogni caratteristica, è possibile evidenziare immediatamente quali siano gli aspetti più critici per soddisfare le esigenze dei pazienti nella specifica realtà considerata.
Dal grafico si nota che la prenotazione tramite modalità telefonica ottenga, la segnaletica e il tempo che il paziente trascorre nelle sale d’attesa prima di effettuare l’esame rappresentano le caratteristiche più critiche del processo.
Tali caratteristiche, inoltre, sono tutte necessità esplicite, quindi con importanza inferiore alle caratteristiche implicite. A queste caratteristiche, identificative dei bisogni espliciti, vanno aggiunti, le necessità implicite che per la realtà in oggetto, sono:
• Diagnosi appropriata delle eventuali patologie
• Esposizione ad un livello minimo di radiazioni
• Non peggioramento delle condizioni cliniche del paziente
PROCESS MAPPING
A differenza delle aziende manifatturiere, nel settore dei servizi le lavorazioni e le fasi del processo sono in gran parte invisibili. Per tale motivo è particolarmente difficile un’analisi che determini quali siano le attività che fanno parte del processo.
Durante il lavoro di mappatura del processo, sono stati utilizzati i seguenti strumenti:
• SIPOC
• IPO
• FLOW-CHART
Utilizzando lo strumento SIPOC è possibile effettuare una mappatura ad alto livello del processo. Il SIPOC rappresenta il primo approccio per definire il processo poiché, anche se non considera dettagliatamente il flusso delle attività, fornisce, individuando l’azione iniziale e quella finale, i confini del processo, all’interno dei quali si svilupperà la mappatura. Nel caso specifico, l’azione iniziale del processo è rappresentata dalla chiamata telefonica o dalla presenza allo sportello del paziente per effettuare la prenotazione. L’ultima azione che compone il processo è, invece, la consegna dell’esame nel caso di paziente esterno o l’archiviazione della documentazione iconografica nel caso di paziente interno.
Evidenziati gli estremi del processo, il passo successivo nell’utilizzo di tale metodologia è l’individuazione degli Output del servizio in analisi. Gli output devono essere classificati in tre differenti categorie:
• Servizi
• Informazioni
• Prodotti
È da notare che tra le possibili tipologie di Output devono essere considerate anche le informazioni, che quindi dovranno essere motivo di particolare cura ed attenzione in tutte le attività.
Individuati gli Output, devono essere identificati i Clienti (Customer) a quali si rivolge il servizio.
Quanto fatto per Output e Clienti a valle del processo, è applicato a monte per individuarne gli Input e relativi Fornitori.
Lo strumento SIPOC ha un carattere generale e si limita ad individuare le principali componenti che interessano il processo, costituendo un’analisi di primo livello delle singole principali fasi.
L’IPO, utilizzato di seguito, ha un carattere più specifico e considera separatamente le fasi che costituiscono il processo.
Gli Input sono suddivisi in base al metodo delle 6 M, nel quale si distinguono:
• Material: le materie prime impiegate per realizzare l’Output
• Man: le persone coinvolte nel processo
• Machinery: i macchinari necessari alla realizzazione degli Output
• Method: le linee guida seguite durante l’esecuzione dell’intero processo
• Measurement: sistemi di misura nel controllo del processo
• Mother Nature: condizioni ambientali in cui si svolge il processo
Le attività identificate anche in precedenza e alle quali sarà applicata l’analisi utilizzando lo strumento IPO, sono:
1. Prenotazione
2. Pianificazione del lavoro
3. Accettazione
4. Esecuzione esame
5. Refertazione
6. Preparazione consegna
7.a Consegna allo sportello
7.b Archiviazione
Per stendere la mappatura di flusso (flow chart) è possibile utilizzare i blocchi identificati nella metodologia IPO, collegandoli con opportune frecce e disponendoli in maniera sequenziale, Figura 2.
QUALITY FUNCTION DEPLOYMENT (QFD)
Dopo aver identificato le caratteristiche critiche per i clienti (Critical to Customer, CTCs) e aver mappato e definito il processo, devono essere messi in relazione questi due aspetti. Questo è possibile, utilizzando lo strumento analitico Quality Function Deployment (QFD) che permette di individuare quali sono le attività più critiche del processo, sulle necessità del cliente.
Tale strumento per lo sviluppo di prodotti/servizi, partendo dalle esigenze dei clienti, fornisce in modo sistematico le specifiche tecniche che costituiscono la guida alle attività di fabbricazione del prodotto o di erogazione del servizio.
I benefici che si ottengono dall’utilizzo di tale strumento sono maggiori quote di mercato e crescenti profitti in mercati concorrenziali. In mercati dove non sono presenti concorrenti, si ottiene un migliore indirizzamento delle risorse su attività più critiche e significative per il cliente.
“Il QFD è una via sistematica per garantire che la definizione della configurazione del prodotto o processo, delle sue caratteristiche e specifiche, nonché la selezione e lo sviluppo delle attrezzature, metodi e controlli siano pilotati dalle esigenze del cliente ossia dalle esigenze del mercato”.
Il QFD utilizza una matrice (Figura 3) nella quale sono inserite sulle righe le esigenze o caratteristiche critiche per il cliente (CTCs) comprensive del relativo Punteggio di Criticità (C), e sulle colonne le fasi individuate durante la mappatura del processo, quindi tutte le attività dalla prenotazione fino alla consegna o all’archiviazione dell’esame.
Oltre alle fasi costituenti il processo primario sono state inserite anche le attività di supporto.
Ad ogni casella contenuta nella matrice è assegnato un punteggio di correlazione tra la fase del processo e la caratteristica critica per il cliente. Il valore di correlazione, come suggeriscono la quasi totalità degli esempi forniti in letteratura, può assumere tre diversi valori:
• 1: se la correlazione è debole
• 3: se la correlazione è media
• 9: se la correlazione è forte
L’assegnazione del valore di correlazione nasce da un confronto tra i componenti del team di progetto, i responsabili dell’U.O e gli operatori impiegati nel servizio.
Infine, è eseguito il prodotto tra il Punteggio di correlazione e la criticità della caratteristica e si effettua la somma totale per ogni colonna. Tale valore rappresenta l’Indice di Criticità della specifica Fase.
Dall’utilizzo della matrice QFD è stato possibile suddividere le fasi che costituiscono il processo in due gruppi caratterizzati da una differente Criticità:
• Maggiore per le fasi Diagnostiche quali: esecuzione dell’esame, refertazione, esecuzione dell’esame in corsia o sala operatoria ed il trasporto del paziente da/per la radiologia
• Minore per le fasi Amministrative quali: prenotazione, pianificazione del lavoro, accettazione, preparazione consegna, consegna ed archiviazione.
ANALISI DEI RISCHI
La metodologia FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) è nata negli Stati Uniti, da ricerche svolte presso la NASA, ed è stata originariamente applicata alla valutazione del rischio connesso a malfunzionamenti ed alla conseguente affidabilità di dispositivi tecnologici usati nei programmi spaziali.
L’applicazione di questo strumento si è poi estesa ad altri campi, in particolare quello legato all’automotive.
In ambito sanitario questa tecnica ha cominciato solo recentemente ad essere applicata come strumento per la valutazione e gestione del rischio clinico.
La metodologia FMEA è un’analisi per lo più di tipo qualitativo, basata sull’esperienza degli operatori, che ha lo scopo di anticipare quello che potrebbe accadere nel caso si verificasse un difetto, un’omissione, un errore o, in generale, un malfunzionamento.
Per ogni possibile malfunzionamento individuato, si prevedono gli effetti e se ne ricercano le possibili cause. Il team di lavoro deve assegnare i punteggi riguardanti la gravità (G) dell’effetto, alla probabilità (P) di accadimento del malfunzionamento per una determinata causa e alla rilevabilità (R) del malfunzionamento in relazione ai controlli presenti nel sistema. Moltiplicando tra loro questi valori si ottiene l’Indice di Priorità, definito IPR.
Il risultato ottenuto dall’applicazione di tale metodologia è l’individuazione degli aspetti più critici presenti nel processo o prodotto e la priorità con la quale le problematiche devono essere affrontate e risolte apportando azioni migliorative.
L’aspetto centrale su cui poggia l’intera analisi FMEA è la definizione di malfunzionamento. I modi di guasto, ossia la maniera in cui un malfunzionamento si evidenzia, sono dati dalle possibili risposte fornite alla domanda: “Come potrebbe verificarsi un difetto nel prodotto o servizio considerato?”. Per questo, la definizione di malfunzionamento cui si fa riferimento è: “output generato da un sistema/processo non corrispondente alle specifiche o caratteristiche per le quali è stato ideato”.
L’obiettivo dello strumento analitico FMEA è stabilire una priorità con cui i malfunzionamenti identificati vanno affrontati e per i quali sono da valutate possibili azioni migliorative.
Tale priorità è rappresentata dall’indice IPR, calcolato moltiplicando gli indici di Gravità (G), Probabilità (P) e Rilevabilità (R), assegnati facendo riferimento alle scale creata dal team di lavoro, che caratterizzano ogni malfunzionamento osservato. Matematicamente l’indice di priorità è ottenuto come:
IPR = G x P x R
Parallelamente all’individuazione dei malfunzionamenti sui quali intervenire considerando l’indice IPR, in molti settori, tra i quali la sanità, a volte ancor prima dell’indice di priorità stesso, sono analizzati i malfunzionamenti caratterizzati da punteggi elevati per la gravità dell’effetto (G).
Dopo l’analisi degli aspetti più critici e la conseguente individuazione di azioni migliorative adeguate, per ognuno devono essere ripetuti i passi per la determinazione dell’Indice di Priorità, aggiornando l’analisi FMEA eseguita. Questo è necessario per mantenere la metodologia viva in azienda. Un aggiornamento periodico permette, inoltre, di confrontare le diverse revisioni facendo emergere i reali miglioramenti apportati in termini di rischio e riduzione della priorità.
In questo senso, la metodologia FMEA risulta viva, ossia parte integrante del processo, concorrendo al raggiungimento di elevate performance in termini di efficacia e di efficienza sempre più elevate.
Nel caso studio, la metodologia FMEA ha mostrato che alcune attività costituenti il processo radiologico presentano rischi molto gravi.
Valutando i risultati ottenuti, è emerso che la maggior parte dei malfunzionamenti più critici potrebbe avvenire durante la fase di esecuzione dell’esame, nella quale sono stati evidenziati anche 43 possibili malfunzionamenti, coerentemente con quanto mostrato dal QFD realizzato.
I valori medi di IPR per la quasi totalità delle fasi, sono superiori ai limiti di soglia fissati, pari a cento per le fasi diagnostiche e pari a sessanta per quelle amministrative.
Per ridurre la criticità del processo, il tema di progetto ha individuato alcune principali problematiche, per ognuna delle quali sono state proposte ed intraprese azioni migliorative. Le aree, su cui si è intervenuto, sono:
• Controllo ed utilizzo dispostivi di protezione individuale (DPI);
• Controllo ed utilizzo dosimetri da indossare dagli operatori
• Protezione per pazienti esposti a radiazioni non necessarie
• Controllo dei farmaci, mezzi di contrasto ed anestetici utilizzati
• Tempo dedicato ad urgenze all’interno dei piani di lavoro e migliore gestione delle urgenze
• Collaborazione tra differenti U.O.
• Ordine in sale diagnostiche, stanza refertazione e ufficio amministrativo
• Informazioni fornite a pazienti e medici curanti riguardanti i servizi erogati dall’U.O. radiologica
• Gestione e cura della documentazione iconografica affidata all’U.O. dal paziente esterno
Il lavoro svolto ha ampi margini e aspetti di sviluppo futuro e può essere migliorato o arricchito ulteriormente durante progetti successivi. I principali sviluppi che l’azienda auspica possano essere raggiunti in futuro, sono:
• Implementazione del sistema di misurazione del processo
• Monitoraggio periodico degli indicatori prestazionali del processo
• Revisione FMEA con assegnazione di indici di gravità, probabilità e rilevabilità, nonché dell’indice di priorità IPR aggiornati
• Valutazione dell’effettività delle azioni migliorative apportate
• Utilizzo della metodologia FMEA in altri processi della struttura ospedaliera
• Diffusione di una mentalità volta al miglioramento continuo
• Possibilità di condividere con altre Strutture Ospedaliere la stessa modulistica per valutare la soddisfazione del cliente
CONCLUSIONI
Poiché il risk management in strutture sanitarie, come in un qualsiasi altro settore produttivo ed industriale, rappresenta un metodo per migliorare la qualità sia del processo sia dell’output fornito, l’analisi condotta ha voluto assegnare un ruolo centrale ai clienti, e considerare in maniera adeguata la loro soddisfazione legata all’erogazione del servizio.
Come clienti sono stati considerati non solo i pazienti, ma anche gli operatori che si occupano delle fasi del processo, l’azienda ospedaliera nel suo complesso dando allo studio un carattere più ampio e completo, in linea con quanto richiesto dai dirigenti e proposto dal progetto di accreditamento istituzionale e certificazione di qualità che l’azienda ospedaliera stava intraprendendo.
Anche il significato assegnato al concetto di rischio è stato allargato, comprendendo nella valutazione non solo aspetti strettamente legati alle condizioni cliniche e fisiche dei clienti, identificati come malpractice, ed effetti sugli operatori, ma anche possibili inefficienze dovute ad uno scostamento del processo da quello che rappresenta il suo ideale svolgimento.
Quest’allontanamento dall’eccellenza può assumere varie forme ed essere causato da una mancanza, totale o parziale, di soddisfazione per il cliente in caratteristiche che ritiene importanti e critiche, dallo spreco di risorse per completare il processo, dall’esecuzione di attività con parametri scorretti o non pianificate per l’ottenimento dell’output prefissato.
L’efficacia del prodotto o del servizio fornito è solo un aspetto su cui un’impresa deve costruire il suo successo. Questa, singolarmente, non è sufficiente per garantire l’esistenza dell’azienda nel lungo periodo e un successo duraturo nel tempo. Per questo l’efficacia e la soddisfazione dei clienti, deve sempre accompagnare l’efficienza dei processi e la soddisfazione dei clienti.